【GZO现场报道】王曦教授&王树森教授：乳腺癌内外科治疗进展

唐军教授：各位朋友，大家好！我是来自中山大学肿瘤医院乳腺外科副主任唐军。今天借第五届广州肿瘤大会之际，我们想采访一下中山大学肿瘤医院乳腺专业的两位首席专家。第一位专家是乳腺外科首席专家王曦教授。王教授，我想请问一下，近年来，乳腺癌的治疗主要是以乳腺外科手术治疗为主，请您先谈谈乳腺癌治疗的一些发展历史？

王曦教授：谢谢您的问题。乳腺癌治疗应该说是一个综合性治疗，不是某一个单一的学科就能够完成所有的任务，我们现在主要强调的是综合治疗。当然外科治疗在乳腺癌综合治疗方面扮演非常重要的角色。乳腺癌外科治疗的发展有一百多年历史。从1890年代，Halsted设计了乳腺癌根治性手术，发展到后来有的专家做到扩大根治和超根治的术式。这样的术式，应该说给乳腺癌的外科治疗奠定了非常扎实的基础。随着我们对乳腺癌生物学行为进一步研究分析以后，目前我们认为，乳腺癌其实在早期就是个全身性的疾病，单纯靠外科这样一个特别广泛的，或者说清扫程度特别大的手术，也并没有完全提高乳腺癌的治疗水平，主要还是强调综合治疗。

我们现在的手术，大部分病人做的是改良根治。当然有一部分适合做保乳的病人，我们可以做保乳治疗。在保乳治疗的过程里面，过去我们都是做保乳清扫腋窝的手术。我们也有前哨淋巴结活检的技术，这样一个技术现在已经比较成熟，也经过了长期的随访。如果前哨淋巴结阴性的情况下，也可以不再进一步做腋窝淋巴结清扫。这样就能很大程度上地减少手术以后上肢淋巴水肿的并发症。所以现在有保乳、清扫腋窝的手术，也有保乳、保腋窝的术式。

最近也有一些研究显示，如果前哨淋巴结只是1至2个淋巴结转移的情况下，肿瘤又不是很大，T1、T2的病人，同时又是一个要做保乳的病人、不是做新辅助化疗以后的病人，即使是1至2个淋巴结转移，我们也可以不再进一步做腋窝淋巴结清扫的术式。经过十多年的临床随访，即使是这样的水平，也能够达到与清扫腋窝同样的临床治疗效果，同时又避免了上肢淋巴水肿的结果。

随着生活水平的不断提高，随着乳腺癌治疗水平的不断提高，人们对治疗的要求也更高。不仅仅追求疗效，同时也会追求比较好的生活质量，所以就会有重建的需求，所以现在很多病人也会做重建手术。重建手术根据手术的时机，可以分为：一类是即刻的重建，就是做完乳腺癌的手术以后，马上就做重建，也可以是延期的，就是乳腺癌手术做完以后，把所有的治疗都做完了，1至2年以后，没有复发、没有转移的情况下，再做二期的重建术式。重建手术的方式有很多，可以用单纯的假体，也可以用自己的组织，比如说背阔肌、腹直肌来做自体组织重建，当然也可以用假体和自体组织联合来做假体重建的术式。

目前，对于乳腺癌的外科治疗来说，我们希望取得这样一个成果：就是不仅仅能够取得很好的疗效，也希望能够使病人在取得很好疗效的基础上，能得到比较好的生活质量。这是我们外科医生在一百多年历程里面所做的努力。

唐军教授：刚才王曦首席专家对乳腺癌外科治疗的整个发展历史给大家做了一个解释。目前，乳腺癌的治疗随着医学的进步越来越精准，精准治疗最近几年有很多进展，尤其是像根据诊断和分期而进行更精准的治疗。在这些方面，我们中山大学肿瘤医院也做了很多工作。在诊断上，我们可以诊断出1个毫米、2个毫米这样最小的肿瘤。在这方面，我们发表了很多文章，也做了很多临床研究，而且这些文章也被最近的《美国肿瘤外科年鉴》所引用。像我们通过核素的方法，联合美兰的方法去定位这些微小的病变，然后精准地切除。

 另外一方面就是在肿瘤分期方面，尤其是最近，比如刚才王教授说到腋窝淋巴结的处理，前哨淋巴结的治疗。当然我们现在最新的研究是把眼光放在另外一个区域的淋巴结转移的通路，就是内乳区淋巴结的研究：怎么样通过最微创的方法、最准确的方法，了解内乳区淋巴结的病理状态，为病人以后的治疗提供更新的治疗决策。

当然外科治疗做得再好也是局部的治疗，关键要延长病人的生存期，是要看全身治疗能否做得好。现在坐在我们身边的，就是我们内科的首席专家王树森教授，他在内科的治疗方面有非常深的造诣。首先我想请问王树森教授，目前从全世界的情况来看，内科治疗有哪些最新的进展，请您谈谈？

王树森教授：谢谢，确实如此。乳腺癌的诊治确实在日新月异地变化。在乳腺癌的内科治疗领域，近十余年来，有着非常大的成绩。比如说，我们知道内科治疗包括靶向治疗，包括内分泌治疗，以及化学治疗。以靶向治疗为例，在过去十余年来，特别是针对HER2阳性的这一分子亚型，靶向治疗领域取得了非常大的进步。

1998年，美国FDA批准第一个针对HER2靶向治疗药物曲妥珠单抗，自从曲妥珠单抗出现以后，根本改变了HER2阳性晚期乳腺癌，以及HER2阴性早期乳腺癌的治疗局面。在曲妥珠单抗以后，又出现了一些新的药物，比如说小分子的酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼，其后近年来还有TDM-1、帕妥珠单抗、来那替尼。总的来说，随着一系列针对HER2治疗药物的出现，目前已经根本改变了HER2阳性乳腺癌愈后差的这个局面。对于HER2阳性的晚期乳腺癌来说，如果我们能够有条件用上刚刚提到的一系列的抗HER2治疗药物，患者的中位生存期已经超过5年。而对HER2阳性的早期乳腺癌来说，如果能够使用上规则的抗HER2辅助治疗，联合化疗等等，目前HER2阳性的早期乳腺癌愈后并不差于HER2阴性的早期乳腺癌。这是在HER2阳性这一分子亚型方面，内科治疗近年来取得的一些成绩。

另外在内分泌治疗方面，近年来，特别是最近几年，也有一些大的进步。以前的内分泌治疗，大家知道有他莫昔芬，有芳香化酶抑制剂，这两个都是创立了时代的标志性药物，在乳腺癌的内分泌治疗当中，发挥了非常重要的作用。最近两年来，一系列新药的出现，又进一步提高了乳腺癌内分泌治疗的效果。比如说最近比较热的，CDK4/6抑制剂，我们知道在去年2月份，美国FDA批准了第一个CDK4/6抑制剂，就是palbociclib，用于激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗。就是在既往的芳香化酶抑制剂的基础上，加上CDK4/6抑制剂，palbociclib这个药物，可以将无进展生存提高10个月以上，应该说幅度是非常之高。刚才提到的是一线治疗的研究。其后在去年ASCO报道了另外一项研究显示，在二线或者后续多线治疗领域，联合CDK4/6抑制剂，也可以明显提高无进展生存。这是palbociclib这个药物。

在今年ESMO上，有一个新的CDK4/6抑制剂，叫做ribociclib，它和刚才提到的palbociclib的那种临床研究的设计是类似的，也同样显示对于激素受体阳性的晚期乳腺癌，在芳香化酶抑制剂的基础上，联合CDK4/6抑制剂，ribociclib，也能非常明显地提高无进展生存，也超过10个月以上，应该来说幅度是非常之大的。这是在晚期的一线、二线，有多个药物，而且近年来还准备做一系列的临床研究探索一下CDK4/6抑制剂，是否能够提高早期乳腺癌的辅助治疗的效果。所以我认为CDK4/6抑制剂，它有可能是创立一个时代的药物，这是在内分泌治疗领域里面的一个非常大的进步。当然内分泌治疗领域还有一些其他的药物，比如说像mTOR抑制剂依维莫司等等这些药物，也丰富了晚期乳腺癌内分泌治疗的选择，这是在内分泌治疗方面。

另外在化疗方面，其实近年来也是有一定的进步，包括个别新药的出现。当然相对于靶向和内分泌治疗而言，它的幅度比较小。但是在化疗的理念方面，比如说对于早期乳腺癌的辅助化疗，我们近年来对于如何选择合适的人群进行辅助化疗，有很大的进步。以前我们会根据是否有淋巴结转移，以及肿瘤大小的来选择患者是否需要进行辅助化疗；而最近几年，首先强调的是分子分型，比如说管腔A型，我们强调绝大部分可能不需要进行辅助化疗，而三阴型、HER2阳性型，绝大部分需要接受辅助化疗。近年来结合其他一些基因分子检测，比如说21基因的检测等这些手段，有助于我们精准地找出那些需要接受辅助化疗的人群，从而提高辅助化疗的功效。这一系列都是近年来在内科治疗领域一些巨大的进步。

唐军教授：非常感谢王教授刚才对乳腺癌内科治疗的这些进展，包括它的药物，包括化疗药物的进展，包括化疗方案的一些进展，内分泌治疗等各个方面。我想这些进展，每一个方面对乳腺癌病人治疗都是非常大的贡献和非常大的突破。但是我们国家作为一个新兴的经济体，在国际舞台上的定位目前已经渐渐提高，已经赶超了日本，成为世界上第二大经济体，而且大家似乎感觉到美国在逐渐地衰落，中国正在升起。在我们国家肿瘤内科的治疗领域当中，国内和国外在内科治疗方面有哪些大的差距，或者有一些什么样的差别？

王树森教授：刚提到一系列进展，在一系列的西方国家，比如说我刚提到的抗HER2的药，都是常规使用，都是医保可以报销的。而在我们国内，从理念上，我想乳腺专科医生也非常清楚每种肿瘤、每种亚型的标准治疗。但是在药物的可及性方面，比如说我刚才提到在1998年，美国FDA就已经批准曲妥珠单抗用于晚期乳腺癌的治疗，而且医保是可以报销的。而在我们国家，即使到现在，虽然我们很清楚，HER2阳性的乳腺癌应该接受抗HER2治疗，但是由于药物的可及性，加上患者经济的因素，现在患者使用的比例并不那么理想。所以说我觉得差别方面，就在于：理念，医生已经具备了；但是在药物的可及性，以及经济负担方面，患者可能会存在一定的差异，使得相当一部分患者应该接受相应的治疗，而没有接受。这是差别之一。

另外还有一些，比如说你刚才提到的，在临床研究方面，包括相关的企业方面，他们有一些强大的、非常有实力的公司，他们能开发出一些新药，所以在临床研究方面，有原创性的新药。中国自己原创性的新药，其实我们在内科领域方面的这种探索性研究比较少。但是我们其实参与的应该还是比较多的，也参与了很多国际多中心的临床研究。

唐军教授：中山大学肿瘤医院在中国是非常著名的肿瘤中心之一，在乳腺癌的内科治疗领域当中，中山大学肿瘤医院其实也是国内前列的医院之一。我想请问一下王树森教授，中山大学肿瘤医院乳腺内科在乳腺癌的临床和科研方面，尤其是在临床的治疗方面有一些什么样的特色？

王树森教授：谢谢唐教授。确实是这样，刚才王曦教授也说了，乳腺癌强调综合治疗，因此内科治疗确实在乳腺癌的综合治疗当中发挥非常重要的作用。因此，我们中山大学肿瘤医院的乳腺内科，无论在具体的临床，还是相关的临床科研，以及转化和基础科研方面也有一定的特色。比如说在临床方面，我想在华南地区，收治晚期，或者是辅助治疗的、需要内科治疗的患者数，应该是排名第一的，从临床数量来看。另外具体的，我也刚刚提到，比如说在参加临床研究方面，在最近十余年来，能够改变乳腺癌临床实践的研究，中山大学肿瘤中心基本都参与，比如说HERA研究，比如说CDK4/6的很多临床研究，我们中心都有参与。当然，有部分的全球多中心研究，我们有牵头，或者是国内牵头等等，所以在推动乳腺癌诊治进步的临床研究方面，我们还是做了一定的工作。以前管教授做了很多国内注册的临床研究。比如说卡培他滨这些药的国内注册临床研究都是中山大学肿瘤防治中心牵头来做的。

另外还有一些方面，比如说我们自己也发起了一系列的临床研究，有一些研究者发起的研究，比如说我们对于的维持治疗，比如说FANCY研究，在国际上第一次用500毫克，对于激素受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌，一线接受化化疗的患者，在病情取得缓解以后，使用作为维持治疗。我们这个II期临床结果显示，有着非常好的无进展生存。当然我们也有一些辅助治疗的研究，比如说王曦教授和袁中玉教授牵头、大家都积极参与的，关于卡培他滨的节拍化疗，在早期三阴性乳腺癌标准的手术、辅助化疗结束以后，后续的卡培他滨强化。我听说这个研究仅差几例就完成了，我特别期待这个研究会得出一个非常好的结果，有可能对我们的临床实践产生巨大的影响。我想总结一下，中山大学肿瘤防治中心乳腺内科积极参与，或者是发起相应的临床研究，力图推动乳腺癌内科治疗的进步。另外就是刚才提到的，我们在常规的临床工作方面，力图能够扩大我们的收治能力，治疗更多的病人，造福更广泛的患者。

唐军教授：感谢两位首席专家对乳腺癌从外科和内科总体方面给大家的一些介绍。我想乳腺癌的治疗，就像刚才两位首席专家所讲到的，是一个综合性的治疗。当然在综合性治疗当中，根据不同的病人，不同的病情，可能采用的手段和方式都存在着一定的差别。但是我相信，每一个乳腺癌的患者，在这样强大的综合治疗的因素方面，一定能够得到更加好的治疗。同时我也祝愿中山大学肿瘤医院无论是在外科，还是在内科，都可以在国内起到领头羊的作用，带好我们国内的临床专家，将我们乳腺癌的治疗水平推向一个新的高峰！谢谢！