【本报专访】填补全国卒中流行病学数据空白我国卒中流行现况“大”数据问世

中国卒中流行病学专项调查（NESS-China）结果于2017年1月4日在线发表于《循环》（Circulation）杂志，这是我国首次全国范围、有代表性的卒中现况调查研究。调查发现，中国卒中患病率在过去30年表现上升态势，农村地区尤为突出；卒中患病率、发病率、死亡率在中国呈现出由东北向西南的梯度下降趋势，东北部和中部地区最高。

成功开展如此大规模的现况调查研究，不仅揭示了中国卒中的流行病学状况，而且也展示了我国学者开展流行病学调查研究的实力。本报记者专访了全国脑血管病防治研究办公室主任、NESS-China主要研究者（PI）王文志教授以及首都医科大学附属北京天坛医院副院长、神经病学中心主任、国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任王拥军教授，请他们分别分享了开展该调查研究的成功经验、解读了研究结果带来的启示以及下一步的研究方向等。

填补全国卒中流行病学数据空白

我国卒中流行现况“大”数据问世

□本报记者许景红

全国范围分层抽样调查

背后的故事

国际标准的抽样设计&创新性地组建调查队伍

王文志教授：NESS-China是由科技部资助的国家“十二五”课题，，由全国脑血管病防治研究办公室和北京市神经外科研究所牵头，各省的合作单位来自两个系统（神经科、疾病预防控制中心）。

本次研究为了有全国代表性，分层抽样工作需要考虑抽取的东、西、南、北、中以及城乡地区的调查点应该均匀分布（调查规模如上图）。

本次研究在调查队伍的人员组织方面进行了创新，考虑将疾控中心人员与神经科医生的优势结合起来扬长避短（各地疾控中心有专门的疾病监测点，与当地群众因熟悉而可方便进行入户调查，而神经科医生则具备卒中专业知识的优势）。因此，组织了当地疾控中心人员（初筛组）和神经科医生（复核诊断组）两支队伍分别完成入户调查。首先由疾控人员进行初筛，符合条件者再由神经科医生进行卒中诊断及其流行病学分型的评判，这样的组织安排是顺利完成有效调查的有力保障。全国总共有1600余名疾控中心人员和300余名神经科医生参与了本次调查工作。

完善的质量管控措施

王文志教授：对于质控环节的管理，首要工作是保证标准统一。我们对相关调查人员进行了全国和各省范围的两级技术培训；对于卒中的评判，我们给出的统一评判标准是国际上通用的卒中流行病学诊断标准，与我们上世纪80年代开展的22省调查采用的诊断标准一致，具有可比性。卒中病例按照流行病学分类如下：缺血性卒中（IS）、颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、未分类型卒中（UND）。另外，我们对新发卒中给出了具体明确的定义，将其定义为调查时间点之前1年内首次发生（first-ever）卒中的患者；建立了严格的现场质控管理制度；集中各省返回的原始调查资料分两次录入，并根据一定比例进行人工抽查，反复确认，有疑问之处再次请调查人员重新入户完善数据收集等。

卒中患病率较30年前增加明显，

尤以农村地区为著

数据的解读

公众对脑血管病流行现状存在认识误区

王拥军教授：研究发现中没有出现特别意料之外的结果，但是用实际数据表明了公众对脑血管病疾病负担存在认识误区。①之前有媒体说“脑血管病增长势头很吓人”、“脑血管病发病呈井喷之势”，但从本次数据来看，脑血管病增长势头在可掌控范围之内，尤其可以看到，城市脑血管病的死亡率在下降，由此也说明脑血管病在中国并非是不能遏制的。②公众通常认为脑血管病是“富贵病”，而全球70%以上的脑血管病其实是在发展中国家，本研究数据也显示农村脑血管病死亡率、患病率和发病率都比城市高，也表明脑血管病实际上是“穷人病”。在1985年进行的调查中，我国城市脑血管病发病率比农村高，考虑是两个原因：当时城市也很贫穷；农村更贫穷的时候感染是首要死因，因感染带来的早死“掩盖”了脑血管病。

从全球可以看到这样的趋势，一个国家或地区，在经济不发达时，脑血管病的死亡率、发病率超过心血管病，而经济发达后，心血管病的疾病负担就会超过脑血管病。就全国范围来看，中国现在是心血管病负担低于脑血管病，与美国相反，但就北京、上海、广州、深圳、香港等发达地区的城市而言，心、脑血管疾病负担的关系与美国相似。所以，我国农村地区脑血管病负担重，还是与经济地位低下有关，预防跟不上，血压控制也不理想。

今年关于全球249个死因的调查研究发现，2015年卒中死亡632万人，比10年前增加了32万人，分析后发现主要原因不是医疗问题，而是人口基数的增加和人口老龄化。，这是源于人口基数增加和人口老龄化，无需紧张，医疗技术的进步在未来的作用是推迟脑血管病发病时间，控制血压是最重要的方面，当前中国卒中平均发病年龄比西方发达国家提前10年。

在农村地区，血压防控是重点

王拥军教授：在美国，脑血管病死亡率已下降到第4、5位，并且1900年以来这种趋势一直如此，并没有明显的拐点，通过对过去100年的卒中流行病学数据进行回顾，在13个危险因素中发现了两个因素与卒中死亡率降低有关——控制血压（在过去的50年，美国人平均收缩压下降了9 mmHg，其下降幅度和趋势与脑血管病死亡率下降高度一致）。另一个相关因素是美国对脑血管病研究投入的增加。而本研究数据同样也显示，高血压是卒中最主要的危险因素，我国城市卒中患者的死亡率下降，也是因为在高血压防控中取得了成效。为了改善农村脑血管病的疾病负担，从防控角度而言，下一步应将脑血管病防控重心下沉，把防控重点落到县级及以下医疗机构（脑血管病防控的第一战线），而如何将宣传和健康教育资源下沉到农村，这可能是国家战略下一步需要进行的布局。为了使脑血管病疾病负担的上升态势得到控制，中国防控策略应是“一个中心、两个基本点”：“一个中心”是降低我国脑血管病的危害，“两个基本点”分别是在一级预防中有效控制血压，在二级预防中有效管理非致残性脑血管病。

卒中患病率、发病率、死亡率呈现出由东北向西南的梯度下降趋势

数据的解读

出现梯度趋势的原因推测

王拥军教授：本研究发现，无论是患病率、发病率还是死亡率，都呈现明显的从东北向西南的梯度下降趋势，具体原因还不明，推测有如下3类原因。①与环境相关。全球表现的趋势是越远离赤道，卒中发病率越高；越往北，越接近高寒地带、高海拔地区，死亡率会更高。②与生活习惯相关。如，北方人爱吸烟，冬季户外活动少。③与不同地区的基因背景有关。近几年，全球一直在探讨卒中带（stroke belt）这个概念，已发现脑血管病负担在全球范围来看具有很强的种族特异性，而中国是多民族国家，由此推测在中国可能也存在这种情况。流行病学调查研究只是提供线索，下一步需要开展深入研究等来阐明这3个假说是否成立。关于气温以及其他气候环境条件对卒中的影响，我国专门在高寒地区启动了一项研究；本研究数据将会被纳入国家大数据平台，在十三五期间，将会利用与其他大数据（如各省份的年平均气温、温差、供暖时间等）的对接探讨环境与脑血管病的关系；种族关系更复杂，要等待精准医学队列启动后才能检测基因相关的信息。

静息性卒中如何管理

在该研究中，研究者还发现，19.9%的受调查者存在CT/磁共振成像（MRI）证实的无症状的腔隙性脑梗死。因为这类人群未表现急性卒中的临床征象，因此在计算卒中患病率和发病率时被除外，但是这类人群数量大，而且将来可能发生认知功能受损。

王拥军教授：在脑血管病防控中，有两个无症状问题（即无症状脑梗死、无症状颈动脉病变）未解决，这两个问题都是当前比较大的话题。美国在2016年发布了两个无症状脑血管病的重要指南，中国还没有相关指南。从美国指南中可以清晰看到，当前还没有研究证据提示应该对无症状脑血管病采取何种管理措施。无症状脑血管病是我们研究的盲区，不同的国家证据也可能不同，在将来的研究中，我国首先要建立无症状脑血管病的队列，与普通人相比，探讨脑血管病发生率是否增加，如果增加，接下来则是找出高危人群并建立预测高危人群的模型，再下一步才是进行干预措施的研究。在没有研究证据前，不应对这部分人群进行过度诊疗。