SCC2017丨钱菊英：女性心力衰竭的诊断与治疗进展

2015年中国心血管报告显示，目前我国心血管疾病呈逐步上升趋势，且远高于肿瘤的发病率，2015年更是首次出现心肌梗死患者的死亡率农村高于城市的现象。心血管疾病引起的死亡事件逐年增加，其中冠心病、心力衰竭（心衰）等为主要原因。心衰作为各种心血管疾病共同的终末阶段，可表现为左室泵收缩功能障碍，也可以是舒张功能障碍，导致左房和肺循环压力增加，有效搏出量减少，不能满足机体的正常需求。

在美国，约有2,500,000例女性心衰患者，且心衰已成为65岁以上女性住院和致死的主要原因。尽管住院心衰患者有近一半为女性，但在心衰研究中只有25％～30％为女性。目前，针对心衰的治疗研究可以说仍偏向男性患者，针对女性患者的相关研究有待进一步补充。与此同时，虽然男性心衰诊断及死亡率逐渐减低，但女性患者却并未改善。这提醒临床医师需要进一步关注女性心衰患者。

通常情况下，女性和男性心衰的症状与治疗基本相似，但从年龄等因素分析女性有其特殊之处。女性发生慢性心衰的年龄较男性更晚，80岁之前男性发生率较高，80岁之后女性发病率却更高。约半数女性心衰患者为射血分数保留的心衰（HFpEF），占比更高，这点不同于男性，分析原因可能是雌激素对心肌的保护作用。女性心衰患者的临床症状也更复杂，如气促、运动耐量下降等，且相对于男性更易发生下肢水肿。病因方面，还有女性特有的围产期心肌病，以及抑郁症等。

虽然，男性和女性有着相似的危险因素，但各危险因素起主要作用的比例略有不同。女性心衰患者更有可能合并糖尿病、瓣膜性心脏病、焦虑和抑郁情绪；男性心衰患者多由冠状动脉疾病引起（对女性而言，同样是第二大发病原因），男性吸烟者更多；而肥胖、特发性心肌病两者发生率相似。另外，还有一些女性特有疾病可能会引起心衰，如乳腺癌使用的化疗药物阿霉素和围产期心肌病。此外，高血压作为心衰的危险因素之一，其发生率在中国和美国也略有不同。在中国，各年龄男性都较女性高发；而在美国，70～75岁以上女性高血压患者更多。另一全球范围内都关注的问题——吸烟，男性吸烟率得到了一定程度的控制，整体呈下降趋势，而女性吸烟总人数虽然远低于男性，但其控制情况仍然形势严峻。

男性和女性在使用辅助诊断心衰及排除其他病因时所使用的检测工具相同，包括既往史和体格检查、血液检测、胸片、心电图、心超等。药物治疗方面，β受体阻滞剂、ACEI、ARB以及醛固酮拮抗剂对男性女性都有明确疗效，为主要治疗策略。另外，利尿剂的使用是减少水钠潴留的重要手段，洋地黄在心衰治疗中存在较大争议，部分患者根据病因需要进行抗栓及抗血小板治疗。器械治疗上，ICD、CRT等在终末期心衰、猝死高风险女性患者中，有较好的预防作用，但遗憾的是鲜有关注这类女性患者预后、疗效的研究开展。不过，女性患者预后总体优于男性患者，且生存期较男性更长。