王满宜教授01 ——《基于解剖的下肢手术技巧》股骨近端篇

王满宜教授

阿联笔记，记知识，长见识。

<阿联说>

王满宜教授的这场讲座

阿联听了不下十遍

常听常新

这是满宜教授的Freestyle

看似信手拈来的技巧

是毕生功力的浅露

《基于解剖的下肢手术技巧》

完整版连载中……

今天，我要给大家介绍骨折手术的一些技巧问题，很多的临床医生，尤其是基层医生，在做手术的时候，往往会问一些手术方面的问题。

有时候他们遇到困难解决不了，百思不得其解，所以我想今天我利用就这块白板，给大家介绍一下，在你做手术的时候，你注意点在什么地方，能解决你的一些实际问题。

我希望我通过一个小时的讲课，大家能够对于手术的关键点有所理解，能可以使你的手术成功率有很大的成功。

1，侧位！侧位！侧位！-股骨近端篇

1.1股骨颈骨折

我先讲股骨颈骨折。股骨颈骨折我们通常一般用的治疗方法都是空心钉。通常是打三颗空心钉，底下两颗，上头一颗。上头两颗，底下一颗。这个没有最后的结论，后来大家争论半天觉得就是这样了。

倒三角，正三角是没有太大的区别。

那在正位下的股骨颈骨折是这样的。我们在C型臂下看不会有问题，你的视野看的是这个视野（灰色圈圈内）。

但是，在侧位像上就会有很大的区别，为什么呢？我画的大粗隆比较突出。如果在侧位向上，哪个是正位，哪个是侧位？

一定是大粗隆这边（P）是后。大粗隆这儿是（A）前，这是（P）后。这是侧位像上。如果骨折线在这，发生在股骨颈骨折，打这三根导针出问题最多就是在侧位像上。

正位上，因为你视野全能看见这个针的位置。但是在侧位上就有问题，为什么呢？

我们现在打这个侧位，股骨颈的侧位的导针，是闭合在打，不是切开的打，所以通常闭合的打。如果我的针的侧位的入路点是偏后，这是后（P），如果第一根导针是最重要的，偏后。那我往上延伸的时候，我可以这么打上来。

但如果拿C型臂机透视下看到的视野呢？通常我看到范围是在这。所以你看不到入点。你看这儿这个位置。相当相当的好。对吧，相当相当的好。

好，你说可以了，我就打另外的两颗针。以第一根针为参照物，打另外的两根针。那么，实际上你把另外两根针的最好的位置就给占据了。因为另外两根针，通常是，如果这是第一根针，在它后一根，前一根。那你整体这个针的位置都偏后去了，没有余地。

我们知道，这个点的横截面是个圆的，是吧？你针本身就进针点就偏了。你再打这一根，一定是从外面出去，打不到很好的位置。

可是视觉上给你看。位置非常好，没有问题，所以我们在照侧位像选这个位置的时候，一定是选择中点。

那怎么看呢？这个头，你没必要看它（灰色圈圈）。所以C型臂机下，你看到的位置应当是这个位置（绿色圈圈），这个范围里就能看到入点了。

一定你这个入点是在中心。然后你可以再打另外两颗针。有的厂家，他们设计的器械都是有这个导向器，有的距离是固定的。就限定你的距离。你要有经验，你就直接在这里打一个，打一个就可以了。如果你没有注意这点，你入点偏后，第二颗针在这，你就老总是你觉得占据了第一颗针的很多的位置，两颗针就打架。你老想这么打，实际你就永远打不正。

所以调节起来非常困难，这在股骨颈骨折我跟大家所强调，你做手术时，关键点是在侧位的入路点。而不是在正位，正位---整个视野看得非常清楚。

1.2粗隆间骨折

关于髋部的第二个问题：股骨粗隆间骨折。

现在髓内固定用得很多，其实髓外固定还没有完全被替代掉。

比如说我们来做陈旧（骨折）的截骨来纠正髋内翻，我们也用了钢板；再一个就是股骨颈冠状面有骨折的时候，用髓内针是不行的，那我们用髓外固定。

那么髓外固定现在用的少，但是它的解剖特点对于将来做任何的手术，都是有指导意义的。

比如说，我们做DHS，固定方式这样，固定的角度135度，正位上是没有问题的，发生问题都在侧位，而侧位上呢，主要发生问题都在95度角钢板，我们叫DCS。

为什么呢？因为95度钢板的入点在大粗隆下顶点下的2CM。它的入点高。其实它的入点是往这个方向，往股骨颈的内侧这个方向，然后在这连过来钢板来，再固定，是这个95°。

角钢板或DCS、DHS这个角度，一个是135°（DHS），这个是95°（DCS），这个角度是95°。那发生问题都发生在95°上，为什么呢？

因为95°它的入点高，135°的DHS入点是在大粗隆下2cm，而这是在大粗隆尖上的，下面2cm。

它入点高给你造成一种错觉。

在你切开的时候你切的是这一段，你进针的时候取1/2中点其实就已经偏后了。偏后去你要打角钢板，打DCS这根针就容易达到后头皮质层。所以固定效果就差,没有在中心。