对乙酰氨基酚中毒

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在肝细胞色素P-450酶系统的作用下，对乙酰氨基酚产生一种主要的毒性的代谢产物（N-乙酰基-p-苯醌亚胺，NAPQI），该物质可以被肝脏贮藏的谷胱甘肽解毒。急性过量会耗尽肝内的谷胱甘肽，引起NAPQI的积聚导致肝细胞坏死，并可能损害肾脏、胰脏等其他器官。从理论上讲，由于酒精性肝病及营养不良可能在肝酶预处理对乙酰氨基酚过程中会形成更多的NAPQI，而营养不良（酗酒者中较普遍）会降低肝内谷胱甘肽贮藏量，故而可能会增加对乙酰氨基酚中毒的危险性。然而实际上其危险性是否增加还不是很清楚。急性的酒精摄入可能具保护作用，因为肝酶P-450优先降解酒精从而就不能产生毒性的NAPQI。

导致中毒的剂量，在24小时内口服对乙酰氨基酚≥150mg/kg（成人约≥7.5g）

轻微中毒可能不会出现症状，服后≥48小时即使出现症状也较轻微。症状出现有四个阶段：包括食欲减退、恶心呕吐及右上腹疼痛。可能出现肾衰竭和胰腺炎，偶尔也会不伴有肝衰竭。>5天后，肝毒性或者减缓，或者进展到致命的多器官衰竭。

所有非意外摄入对乙酰氨基酚者（可能有企图者）均要考虑过量可能，因为含有对乙酰氨基酚的药物制剂摄入过量很普遍，也未被报告。对乙酰氨基酚中毒早期症状可以很轻，虽然可治但有潜在致命危险。

急性摄入后出现肝毒性的可能性和严重性可由摄入的总量或由更精确的血清对乙酰氨基酚药物浓度来预测。在知道摄入时间的情况下，Rumack-Matthew列线图，被用来评估肝毒性出现的可能性。如果不知道摄入时间，此列线图不适用。对于单次的传统剂型对乙酰氨基酚或速释剂对乙酰氨基酚的过量（吸收快于7～8分钟），摄入后≥4小时测定血清浓度然后绘到列线图上。如果浓度≤150μg/mL且没有出现中毒症状提示不太可能存在肝毒性。血药浓度较高提示可能存在肝毒性。对于单次的对乙酰氨基酚缓释剂过量，摄入后≥4小时，且在另一个4小时后再次测定对乙酰氨基酚浓度，任一浓度超过了列线图上的肝毒性分界线，则需要治疗。

如果确诊或高度怀疑对乙酰氨基酚中毒，需做其他检验：肝功能测定、怀疑严重中毒者测PT。AST和ALT结果与中毒阶段相匹配。AST>1 000IU/L时，对乙酰氨基酚中毒的可能性较慢性肝炎或酒精性肝炎为大。如为严重中毒，胆红素和INR升高。

口服或静脉注射N-乙酰半胱氨酸，可能的话予以活性炭,当胃肠道仍可能有对乙酰氨基酚残存时，可给予活性炭治疗。

N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚中毒的解毒剂，它是谷胱甘肽的前体，此药能通过增加肝脏谷胱甘肽储积或其他可能的机制来治疗对乙酰氨基酚中毒，它通过使对乙酰氨基酚毒性代谢物NAPQI在损失肝细胞前即失活来防止肝毒性。

对于急性中毒，通过摄入的对乙酰氨基酚的量或测定血清药物浓度而估测可能存在肝毒性时可给予N-乙酰半胱氨酸。此药在摄入对乙酰氨基酚8小时内给药效果最佳；摄入24小时后使用解毒剂的效果不明确。

N-乙酰半胱氨酸通过静脉及口服给药疗效相当。静脉给药需连续输注。负荷量为150mg/kg，放入200mL5%葡萄糖液中，输注需超过15分钟。然后给予维持剂量，50mg/kg，放入500mL5%葡萄糖液中，输注需超过4小时。之后用100mg/kg，放入1000mL5%葡萄糖液中，输注超过16小时。对儿童而言，需考虑到总的给液量不至过多而对剂量应有所调整。推荐请求毒物控制中心专家会诊。

口服的N-乙酰半胱氨酸负荷剂量为140mg/kg，之后给予70mg/kg，每4小时1次，共给药17次。此药口服口味较差，可以1：4的比例放在碳酸饮料或果汁中服用，不过仍有可能引起呕吐。如有呕吐，可服用止吐药；如在服药1小时内发生呕吐，需补服1剂。呕吐可能延续颇久，限制了口服剂的使用。过敏反应不常见，但在口服和静脉使用中均有发生。

肝功能衰竭主要以支持治疗为主。暴发性肝衰竭患者可能需肝移植。

参考文献：

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核受体在对乙酰氨基酚引起的肝毒性中的作用

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  撰文：上善若水—Lily

美工：天堂鸟