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2023-04-19 23:50:29

【AHA 2016】ATHENA-HF：不支持急性心衰患者加用大剂量螺内酯

当地时间11月16日，ATHENA-HF试验在美国心脏协会（AHA）科学年会上正式发布。来自纽约州立大学石溪分校的Javed Butler教授代表ATHENA-HF研究团队介绍了该研究及结果：96小时大剂量（100mg/d）的螺内酯治疗急性心力衰竭（AHF）未能显著降低NT-proBNP水平，呼吸困难、充血、尿量、体重变化等无明显差异。

Javed Butler教授
研究背景：

急性失代偿性心衰（ADHF）患者多数存在袢利尿剂抵抗，若出院时不能做到充分的祛除淤血，将直接影响患者预后。既往小样本单中心临床研究结果提示，在常规袢利尿剂使用的基础上加用大剂量盐皮质激素阻滞剂（MRA），能够提高ADHF患者袢利尿剂的利尿效果。ATHENA-HF研究目的是验证AHF患者使用大剂量螺内酯可明显降低NT-proBNP水平。

方法：

ATHENA-HF是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验，是第一项评价大剂量螺内酯在AHF治疗中有效性和安全性的研究。

研究入选了360名住院的AHF患者，平均年龄65岁、36%为女性、42%为黑人；平均左室射血分数（LVEF）为34.7%，73.9%的心衰患者LVEF和肾小球滤过率（eGFR<61.5ml/min）降低。

患者随机分入试验组和安慰剂组，在常规心衰治疗的基础上试验组患者给予100 mg/d的螺内酯，安慰剂组患者每日常规给予安慰剂或低剂量螺内酯。

观察主要终点：

主要终点为治疗96小时的NT-proBNP与基线水平的变化情况。次要终点包括临床充血评分、呼吸困难缓解状况、肾功能、尿量、体重变化、袢利尿剂总使用量、心衰症状改善程度、住院天数等。安全性终点包括血钾（>5.5mmol/L或>6.0mmol/L）和肾功能的变化。

结果：

ATHENA-HF试验于2016年3月完成纳入，并于2016年7月完成随访和数据库的建立。试验结果发现，与安慰剂组相比，96小时大剂量（100mg/d）的螺内酯治疗AHF未能显著降低NT-proBNP水平。且对于次要终点事件，如呼吸困难的缓解、充血症状、尿量变化、体重变化和临床事件无明显差异。然而，患者对于高剂量的螺内酯具有良好的耐受性，两组之间肾功能变化和高钾血症的发生无明显差别。

亚组分析：（1）年龄<65岁组与>65岁组相比、男性组与女性组相比、低剂量螺内酯组与无螺内酯组相比，主要终点事件无明显差异。（2）NT-proBNP的变化：EF<45%患者中，大剂量螺内酯组-0.55(-0.92，-0.19)，安慰剂组-0.54(-0.99，-0.15)；EF>45%患者中，大剂量螺内酯组-0.53 (-1.03，-0.14)与安慰剂组-0.42(-0.64，-0.03)，P=0.078，无统计学意义。

结论：

ATHENA-HF研究不支持AHF患者常规治疗的基础上使用大剂量螺内酯。对于袢利尿剂抵抗的急性心力衰竭患者，大剂量醛固酮受体拮抗剂治疗仍需进一步研究。

Lars H. Lund教授

卡罗林斯卡医学院Lars H. Lund教授对该研究进行了重要点评，他认为对于ATHENA-HF研究的结果，应该从以下几个方面去思考：

1.心衰发生机制和治疗目标靶点

抑制神经激素对改善慢性心衰预后已取得确切证据，但对于AHF的作用，我们了解得还远远不足。越来越多的证据表明，如同急性冠脉综合征一样，对于AHF来说，同样也是“时间就是心肌”。在AHF中，袢利尿剂抵抗是非常常见的现象，醛固酮的升高与AHF预后呈明显正相关，但是醛固酮的升高是危险因素还是危险标志呢？这点需要我们继续探讨。

2.100mg的螺内酯剂量合适吗？

盐皮质激素阻滞剂剂量>50mg，甚至达到400mg才具有利钠利尿作用。ATHENA-HF研究中螺内酯剂量的选择是基于既往的研究，尽管100mg螺内酯降低NT-proBNP的作用（从4601pg/ml降至2672pg/ml）与安慰剂组相比无统计学意义；但是eGFR和血钾仅轻微下降，提示可能需要更大剂量的盐皮质激素阻滞剂。

3.研究中AHF入选标准存在一定的局限性

①液体潴留的标准不够严格；②NT-proBNP升高并未按照AF进一步分层；③患者入选前的体重未作记录；④缺乏利尿剂抵抗的证据。

4.研究中终点事件的界定问题

终点事件的替代指标为NT-proBNP是相对不可靠的。

因此，关于大剂量盐皮质激素阻滞剂治疗AHF的临床研究，未来仍需要进一步探讨；此外，需要明确利尿剂抵抗的定义；继续扩大样本量；或可将体现长期预后的指标—死亡率作为观察的终点事件。
专家简介

刘彤，首都医科大学附属北京安贞医院心内科心衰病房，主任医师，副教授，硕士生导师。毕业于广州中山大学临床医学部，获学士学位。于首都医科大学完成硕士学位和博士学位。在首都医科大学附属北京安贞医院急诊抢救中心和心内科工作20余年。2007~2010年在美国宾夕法尼亚大学心脏中心心衰心脏移植心室辅助项目下作访问学者，并在心内科分子生物实验室进行部分基础研究工作。目前在安贞医院心内科马长生教授指导下，参与国家重点专科心血管病学科的大量科研工作，主要研究方向为重症心衰治疗以及心肌纤维化、左室重塑的发病机制及病理研究。有广阔的视野及实现转化医学的能力。善于在临床中发现问题，查阅文献进行总结，近5年第一作者发表SCI文章6篇。

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编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟

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